Председателю
Локального этического комитета
ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России
профессору, д.филос.н., д.юрид.н., ЗДН
Седовой Н.Н.

Уважаемая Наталья Николаевна!

Прошу провести этическую экспертизу научно-исследовательской работы по теме:

название научно-исследовательской работы

Ответственный исполнитель

ФИО полностью
Научно-исследовательская работа выполняется	название подразделения
Руководитель подразделения:
(ФИО полностью)
(должность, звание и место работы)
На период подачи заявления набор пациентов	начат/не начат/закончен
(указать нужное)

В работе использовался/не использовался текст, сгенерированный ИИ для

(вписать нужное, например, для составления списка литературы)

в объеме, допустимом Регламентом работы с ГИИ в ВолгГМУ.

Список прилагаемых документов

№	Название документа
1.
2.
3.
4.

Ответственный исполнитель научно-исследовательской работы	подпись	И.О. Фамилия
« »	« »	202	г.
Контактные данные:
телефон	e-mail